Помощник судьи гарнизонного военного суда( 235 Гарнизонный Военный Суд )

Описание

УТВЕРЖДЕНА

Указом Президента
Российской Федерации
от 10 октября 2024 г. № 870

(форма)




АНКЕТА
для поступления на государственную службуРоссийской Федерации и муниципальную службув Российской Федерации
(не заполняется лицами, поступающими на военную службу по контракту в органы федеральной службы безопасности)









Место
для
фотографии
(4 см x 6 см)

Фамилия

Чибисова


Имя

Ольга


Отчество (при наличии)

Сергеевна









2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи
Фамилия изменена на
Причина: Брак. Вид документа: Свидетельства о заключении брака, II- ИВ 215, выдан(о): Отдел ЗАГС администрации Карталинского муниципального района, 08.09.2007

3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
26.10.1985
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
гор. Карталы Челябинской обл.
5. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения
Паспорт, 7519 475742, выдан ГУ МВД России по Челябинской области, 23.06.2020, код подразделения 740-012

6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
Гражданин Российской Федерации. Гражданства (подданства) иностранного государства не имею

Гражданство (подданство) не изменял(а)

7. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
Вида на жительство и иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, не имел(а)

О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал(а)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
120-277-260 17
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
7449410873000314
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
740703669008

11. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация
высшее образование - бакалавриат. Диплом бакалавра, ВБА0280412 ГЮ3412, выдан: г. Москва Негосударственное образовательное учреждение СОВРЕМЕННАЯ ГУМАНИТАРНАЯ АКАДЕМИЯ, 03.07.2007. Форма обучения: Заочное. Специальность (направление подготовки): Юриспруденция. Квалификация: 62 - Бакалавр юриспруденции

12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация
Дополнительное профессиональное образование и профессиональное обучение не проходил(а)

13. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
Английский - читает и переводит со словарем

14. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа
Советник муниципальной службы, присвоен(о): Приказ от 01.04.2010 № 16

Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 3 класса, присвоен(о): Приказ от 01.12.2020 № 410-лс

Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 2 класса, присвоен(о): Приказ от 04.04.2022 № 147-лс

15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете
Невоеннообязанный(ая), удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета не имею
На воинском учете не состою
16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления
Допуск к государственной тайне не оформлялся

17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта
Паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, не имею


18. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внешней разведки Российской Федерации;
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации,
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации.
Участие в деятельности политических партий и иных общественных объединений, преследующих политические цели (в каких, периоды (месяцы и годы) и форма участия)
Участия в деятельности политических партий и иных общественных объединений, преследующих политические цели, не принимал(а)

19. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр иностранных агентов)
Статуса иностранного агента не имею

20. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда)
Вступившего в законную силу решения суда о признании недееспособным или ограниченно дееспособным не имеется

21. Замещаете ли государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную должность (полное наименование должности)
Государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную должность не замещаю

22. Входите ли в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений (полное наименование органа, организации и Ваш статус)
В состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений не вхожу

23. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое).
Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную и (или) служебную тайну.
Наименования организации, органа указываются полностью так, как они назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве

Месяц и год
Должность с указанием наименования организации, органа
Адрес организации, органа
приема
увольнения


09.2002
07.2007
Студент, г. Москва Негосударственное образовательное учреждение СОВРЕМЕННАЯ ГУМАНИТАРНАЯ АКАДЕМИЯ
109029, г. Москва, ул Нижегородская, д. 32 стр. 4

03.2005
05.2005
Госналогинспектором в отдел камеральных проверок √1, Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы России √4 по Челябинской области, Федеральная налоговая служба
457351, обл. Челябинская г. Карталы, ул Ленина, д. 4
01.2006
07.2006
Юридический консультант, ООО ЛАЛ
457358, обл. Челябинская г. Карталы, пер Нефтебазный, д. 1
07.2006
02.2017
Инспектор-ревизор, ведущий специалист-юрист, Контрольно-счетная палата Карталинского муниципального района, Собрание депутатов Карталинского муниципального района
457351, обл. Челябинская г. Карталы, ул Калмыкова, д. 6
02.2018
05.2018
Старший инспектор, Управление социальной защиты населения Карталинского муниципального района, администрация Карталинского муниципального района
457351, обл. Челябинская г. Карталы, ул Калмыкова, д. 4А
01.2019
12.2022
Ведущий специалист-эксперт, Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Челябинской области, Управление Роспотребнадзора по Челябинской области
обл. Челябинская г. Челябинск, ул Елькина, д. 73
08.2023
09.2023
Старший юрист, АО Высокотемпературные строительные материалы
454071, обл. Челябинская г. Челябинск, ул Героев Танкограда, д. 75 стр. 4

10.2023
03.2024
Заместитель начальника отдела, ведущий специалист, администрация города Челябинска
Челябинская область, город Челябинск, площадь Революции, д. 4
04.2024
06.2025
Специалист по обработке первичной документации, ПАО ЧКПЗ
обл. Челябинская г. Челябинск, ул Горелова, д. 12 стр. 1
10.2025
11.2025
Укладчик -упаковщик, ООО Фирма Мэри
Челябинская область, г. Челябинск, ул. Артиллерийская, д. 2
11.2025
07.2026
Укладчик хлебобулочных изделий, 3 разряда, АО Первый хлебокомбинат
Челябинская область, г. Челябинск ул. 3его Интернационала, д. 107

24. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака - дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи)
Состоит в браке, с кем: Чибисов Андрей Валерьевич, дата заключения брака: 01.09.2020, свидетельство о заключении брака выдано: Отдел ЗАГС администрации Карталинского муниципального района, 01.09.2020

25. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.
При поступлении на службу в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации необходимо также указать сведения о бывших супругах.
При поступлении на военную службу по контракту в органы государственной охраны и в войска национальной гвардии Российской Федерации необходимо также указать сведения о лицах, проживающих совместно и (или) зарегистрированных с Вами в одном жилом помещении, и сведения о бывших супругах.
Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата
и место рождения
(указываются в соответствии с паспортом;
если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении)
Гражданство (подданство)
Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность
Место жительства(адрес регистрации, фактического проживания;
в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)
супруг
Чибисов Андрей Валерьевич
23.08.1984, г. Карталы
Российская Федерация
Безработный
Адрес по месту регистрации: Московская область, г. Балашиха, Проспект Ленина, д. 28, кв 44
Адрес фактического проживания: Московская область, г. Балашиха, Проспект Ленина, д. 28, кв 44

отец
Неснов Сергей Иванович
19.01.1955, П. Тобол
Российская Федерация
-
Дата смерти: 01.02.2021
Место захоронения: г. Карталы
мать
Неснова (Леончева) Евгения Николаевна
28.02.1958, Г. Карталы
Российская Федерация
-
Дата смерти: 09.02.2022
Место захоронения: г. Карталы
дочь
Чибисова Анастасия Андреевна
01.08.2011, г. Челябинск
Российская Федерация
МБОУ "СОШ √1 г. о. Балашиха имени Героя Советского Союза Н. П. Пушкина", Ученица 9Г, Московская область, г. Балашиха, Проспект Ленина, д28, кв44
Адрес по месту регистрации: Московская область, г. Балашиха, проспект Ленина, д. 28, кв 44
Адрес фактического проживания: Московская область, г. Балашиха, проспект Ленина, д. 28, кв 44

дочь
Чибисова Марина Андреевна
03.07.2014, г. Челябинск
России
МБОУ "СОШ √1 г. о.Балашиха имени Героя Советского Союза Н. П. Пушкин", Ученица 6Б, Московская область, г. Балашиха, ул. Ленина, д. 20
Адрес по месту регистрации: Московская область, г. Балашиха, проспект Ленина, д. 28, кв 44
Адрес фактического проживания: Московская область, г. Балашиха, проспект Ленина, д. 28, кв 44
сестра
Николенко (Неснова) Валентина Сергеевна
15.08.1980, г. Карталы
Российская Федерация
-
Дата смерти: 16.01.2018
Место захоронения: г. Карталы

26. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно проживающие за границей (проживающие (находящиеся) за пределами Российской Федерации более шести месяцев в течение года по причинам, не связанным с исполнением обязанностей государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы либо командированием организациями, наделенными полномочиями по распоряжению сведениями, отнесенными к государственной тайне) и (или) имеющие вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства

Степень родства
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Период (месяц и год) пребывания за границей (указываетсяв отношении лиц, постоянно проживающих за границей)
Государство пребывания
Цель пребывания

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

27. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения о снятой или погашенной судимости)
К уголовной ответственности не привлекался(ась)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации
(иного закона)
Датаназначения наказания
Вид, срок и (или) размер наказания
-
-
-
-
-
-

28. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.
Освобождались ли от уголовной ответственности в связи с деятельным раскаянием, примирением с потерпевшим, истечением сроков давности, возмещением ущерба, назначением судебного штрафа, вследствие акта об амнистии или акта помилования либо по иному основанию
От уголовной ответственности не освобождался(ась)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации
(иного закона)
Дата освобожденияот уголовной ответственности
Основание освобождения от уголовной ответственности
-
-
-
-
-
-


29. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.
Являетесь ли Вы подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу
Подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу не являюсь

30. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации.
Подвергались ли в судебном порядке в течение года, предшествовавшего дню заполнения анкеты, административному наказанию за совершенное умышленно административное правонарушение (дата привлечения, какое административное правонарушение)
Административному наказанию не подвергался(ась)

31. Заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или муниципальную службу.
Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде дисквалификации (дата применения, за что)
Административное наказание в виде дисквалификации не применялось

32. Заполняется при поступлении на службу в органы государственной охраны, в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации.
Имеете ли зарегистрированное за пределами Российской Федерации право собственности на имущество (укажите наименование административно-территориальной единицы иностранного государства)
Зарегистрированного права собственности на имущество за пределами Российской Федерации не имею

33. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской Федерации;
в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской Федерации,
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации.
Спортивный разряд, спортивное звание (вид спорта)
Спортивного разряда и звания не имею

34. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи)
Участия в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах не принимал(а)

35. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

36. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
адрес по месту регистрации: Московская область, г.о. Балашиха, пр. Ленина. д.28, кв.44
адрес фактического проживания: Московская область, г.о. Балашиха, пр. Ленина. д.28, кв.44

37. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)
+7 961 575-43-27, cibisova_a@mail.ru

38. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе

39. Ограничения, запреты и требования, связанные с замещением должности государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь соблюдать.
Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь за собой отказ в приеме на государственную службу Российской Федерации или на муниципальную службу.
Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку моих персональных данных (в том числе их автоматизированную обработку), а также на получение моих персональных данных у третьей стороны и передачу их третьей стороне в целях проведения проверочных мероприятий.

"27" августа 2026 г. Подпись _



М.П.
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.


" " 20 г.
(подпись, инициалы имени и отчества (при наличии), фамилия работника (сотрудника) кадровой службы (кадрового подразделения)